Dispareunia: por qué duelen las relaciones sexuales y qué hacer

Publicado por: Ángel Amilibia Hergueta  |  ISNI: 0000000517782974

Duele. Y como duele, se evita. Y como se evita, aparece la tensión, la culpa, las excusas y una distancia con la pareja que nadie sabe cómo nombrar. Mientras tanto, la consulta médica se va posponiendo porque cuesta encontrar las palabras, o porque alguien ya dijo alguna vez que «es normal» o «es de cabeza».

El dolor en las relaciones sexuales se llama dispareunia, afecta a un porcentaje muy alto de mujeres en algún momento de su vida y también a hombres. Y lo más importante: tiene causas concretas y tratamiento. Esta guía explica por qué aparece, cómo se estudia y qué opciones existen.

Qué es la dispareunia

La dispareunia es el dolor genital persistente o recurrente asociado a las relaciones sexuales. Puede aparecer antes, durante o después, y se clasifica de dos formas que orientan mucho el diagnóstico:

• Superficial: el dolor está en la entrada, al inicio de la penetración. Escuece, quema o produce sensación de desgarro.
• Profunda: el dolor aparece con la penetración profunda o con ciertas posturas. Se siente en la pelvis, como un pinchazo o un dolor sordo.

También importa distinguir si es primaria —ha dolido siempre, desde las primeras relaciones— o secundaria, es decir, ha aparecido después de un periodo sin dolor. La secundaria casi siempre tiene una causa identificable y reciente.

Y una precisión que hace falta repetir: que duela no es normal. Es frecuente, que es distinto. La normalización de este síntoma es la razón principal de que muchas mujeres convivan con él durante años.

Causas del dolor superficial

Cuando duele en la entrada, las causas más habituales son:

• Sequedad vaginal. Es la causa más frecuente con diferencia. Puede deberse a la caída de estrógenos —menopausia, lactancia, algunos anticonceptivos, tratamientos oncológicos— o simplemente a lubricación insuficiente por excitación incompleta.
• Síndrome genitourinario de la menopausia. Con la caída de estrógenos, los tejidos vulvovaginales se adelgazan, pierden elasticidad y se vuelven más frágiles. Afecta a más de la mitad de las mujeres posmenopáusicas y responde muy bien al tratamiento.
• Infecciones: candidiasis, vaginosis bacteriana, herpes o infecciones de transmisión sexual.
• Dermatosis vulvares como el liquen escleroso, que produce cambios en la piel de la vulva y requiere tratamiento específico.
• Vestibulodinia: dolor localizado en la entrada vaginal, muy sensible al roce, sin lesión visible.
• Vaginismo: contracción involuntaria de la musculatura que impide o dificulta la penetración. Suele generar un círculo de dolor, miedo y más contracción.
• Cicatrices de episiotomía o desgarros del parto.

Causas del dolor profundo

Cuando el dolor aparece con la penetración profunda, la lista cambia y con frecuencia apunta a algo estructural:

• Endometriosis. Es una de las causas más importantes y de las más infradiagnosticadas. El dolor suele empeorar en los días previos y durante la regla.
• Enfermedad inflamatoria pélvica o secuelas de infecciones previas.
• Miomas uterinos, según su localización.
• Quistes ováricos.
• Adherencias tras cirugías abdominales o pélvicas.
• Prolapso de los órganos pélvicos.
• Síndrome de congestión pélvica, por dilatación de las venas de la pelvis.
• Hipertonía del suelo pélvico: musculatura permanentemente contracturada, que duele con la presión.

El patrón del dolor orienta mucho. Un dolor profundo que sigue el calendario del ciclo, que empeora con la regla y se acompaña de dismenorrea intensa y síntomas digestivos cíclicos apunta a endometriosis con bastante fuerza.

La dispareunia en hombres

Se menciona poco y existe. Las causas más frecuentes son la fimosis o un frenillo corto, que tira y duele con la erección; las infecciones de uretra o próstata; la prostatitis crónica, que produce dolor perineal y con la eyaculación; las dermatitis del glande; y la enfermedad de Peyronie, con curvatura dolorosa del pene.

El componente muscular y el círculo del dolor

Hay un mecanismo que conviene entender porque explica por qué el dolor persiste incluso cuando la causa original ya se ha resuelto.

Cuando algo duele repetidamente, el cuerpo se anticipa. La musculatura del suelo pélvico se contrae de forma defensiva antes incluso del contacto. Esa contracción produce por sí misma dolor, que confirma la anticipación y refuerza el reflejo.

El resultado es un círculo que se sostiene solo: dolor → miedo → contracción → más dolor. Por eso una candidiasis tratada hace ocho meses puede seguir doliendo hoy. Y por eso el tratamiento no puede limitarse a la causa inicial: hay que romper también el círculo.

Esto es lo que está detrás de la frase «me han dicho que no tengo nada». Muchas veces es literalmente cierto —no hay lesión visible— y sin embargo el dolor es completamente real, porque su origen está en el músculo y en la sensibilización, no en una lesión.

Cuándo duele: el momento también orienta

Además de dónde duele, importa mucho cuándo aparece el dolor respecto al acto sexual. Es una pregunta que se hace poco y que estrecha bastante el diagnóstico.

Ese último patrón merece especial atención: un dolor profundo que sigue el calendario del ciclo y se acompaña de reglas muy dolorosas y de síntomas digestivos cíclicos apunta a endometriosis con bastante fuerza, y es una de las razones por las que esa enfermedad tarda de media entre siete y diez años en diagnosticarse.

Qué hacer mientras llega la consulta

Hay medidas que puedes empezar hoy y que no interfieren con el diagnóstico posterior:

• Usar lubricante sin complejos, con generosidad. De base acuosa o de silicona, evitando los que llevan perfumes, glicerina en exceso o efecto calor, que irritan.
• Alargar los preliminares. Buena parte de la dispareunia superficial en mujeres sin patología es simplemente lubricación insuficiente por penetración demasiado temprana.
• Parar cuando duele. Insistir refuerza el círculo de dolor, miedo y contracción que hace crónico el problema.
• Explorar posturas que permitan controlar la profundidad, si el dolor es profundo.
• Baños de asiento con agua templada si hay escozor tras las relaciones.
• Evitar jabones agresivos, salvaslips diarios y ropa muy ajustada, que irritan la zona.
• Hablarlo con la pareja. El silencio suele interpretarse como rechazo, y esa lectura errónea añade tensión a un problema que ya es físico.

Ninguna de estas medidas sustituye al diagnóstico: si el dolor persiste, hay que buscar la causa. Pero mejoran la situación mientras tanto y no enmascaran nada.

Cómo se estudia

El estudio es menos invasivo de lo que la mayoría teme, y empieza por hablar:

1. La historia clínica. Dónde duele exactamente, si es superficial o profundo, desde cuándo, si siempre ha sido así, si se relaciona con el ciclo, con qué posturas, si hay sequedad, qué medicación tomas y qué partos ha habido.
2. Exploración ginecológica cuidadosa, avisando de cada paso y parando si duele. Incluye la inspección de la vulva, la localización precisa del punto doloroso y la valoración del tono del suelo pélvico.
3. Toma de muestras si se sospecha infección.
4. Ecografía ginecológica, imprescindible en el dolor profundo para valorar útero y ovarios y buscar miomas, quistes o signos de endometriosis.
5. Valoración específica del suelo pélvico por un fisioterapeuta especializado.

Como el dolor profundo casi siempre exige ver los órganos pélvicos, lo más eficiente es plantearlo en una visita de ginecología con ecografía, que resuelve la exploración y la imagen en la misma consulta en lugar de encadenar dos citas y dos esperas.

Tratamiento: según la causa, y casi siempre combinado

Lo primero: la dispareunia se trata, y las tasas de mejoría son altas cuando se aborda de forma completa.

• Si hay sequedad: lubricantes de base acuosa o de silicona para el momento, e hidratantes vaginales de uso regular, que actúan a más largo plazo. En la menopausia, los estrógenos locales son muy eficaces y con mínima absorción; también existe el ácido hialurónico vaginal como alternativa no hormonal.
• Si hay infección o dermatosis: tratamiento específico. Es la causa más agradecida de resolver.
• Si hay endometriosis, miomas o quistes: tratamiento de la enfermedad de base, hormonal o quirúrgico según el caso.
• Si hay hipertonía o vaginismo: fisioterapia de suelo pélvico. Es probablemente la intervención más infrautilizada y una de las más eficaces. Incluye trabajo manual, relajación, biofeedback y desensibilización progresiva.
• Si hay componente de miedo o evitación: apoyo psicológico o terapia sexual, que no sustituye al tratamiento médico sino que lo completa.

Y una recomendación práctica que ayuda desde el primer día: parar cuando duele. Seguir «aguantando» refuerza exactamente el círculo que hay que romper y retrasa la recuperación.

En tuMédico.es escuchamos con frecuencia a mujeres que llegan pidiendo disculpas por consultar esto, convencidas de que es un problema menor o de que se lo van a atribuir a los nervios. Nuestra experiencia es la contraria: en la mayoría de los casos aparece una causa identificable en la primera consulta, y en muchos hay algo que se puede empezar a hacer ese mismo día. Lo que no tiene tratamiento es lo que no se cuenta.

Lubricantes e hidratantes: no son lo mismo

Es una confusión muy extendida y explica por qué mucha gente prueba «un lubricante» y concluye que no le sirve.

• El lubricante actúa en el momento: se aplica antes o durante la relación y reduce la fricción. Su efecto es inmediato y temporal.
• El hidratante vaginal actúa a medio plazo: se aplica de forma regular, dos o tres veces por semana, con independencia de si va a haber relaciones, y mejora el estado del tejido de forma sostenida.

En la sequedad por menopausia, usar solo lubricante es insuficiente: la mucosa está adelgazada y necesita el hidratante, y muchas veces también estrógenos locales. Al revés, en una sequedad puntual por lubricación insuficiente, basta con el lubricante.

Sobre qué elegir:

• De base acuosa: los más versátiles, compatibles con preservativo y con juguetes de silicona. Se secan antes y a veces hay que reaplicar.
• De silicona: duran mucho más y son ideales si la sequedad es marcada. Compatibles con preservativo, pero no con juguetes de silicona.
• Con ácido hialurónico: buena opción como hidratante no hormonal.
• A evitar: los que llevan perfumes, sabores, efecto calor o frío, glicerina en alta proporción y espermicidas. Irritan y pueden favorecer candidiasis.
• Nunca vaselina ni aceites minerales con preservativo: lo degradan.

Un apunte que sorprende: el aceite de coco, muy recomendado en internet, es compatible con la piel pero daña el látex del preservativo y puede alterar el equilibrio vaginal en algunas mujeres. No es la opción neutra que parece.

Preguntas frecuentes sobre la dispareunia

¿Qué es la dispareunia?

Es el dolor genital persistente o recurrente asociado a las relaciones sexuales, que puede aparecer antes, durante o después. Se clasifica en superficial, cuando duele en la entrada al inicio de la penetración, y profunda, cuando aparece con la penetración profunda o con determinadas posturas. También se distingue entre primaria, si ha dolido desde las primeras relaciones, y secundaria, si ha aparecido tras un periodo sin dolor. Afecta sobre todo a mujeres, pero también a hombres.

¿Por qué duelen las relaciones sexuales?

Depende de dónde duela. Si el dolor es superficial, las causas más frecuentes son la sequedad vaginal, el síndrome genitourinario de la menopausia, las infecciones, las dermatosis vulvares como el liquen escleroso, la vestibulodinia, el vaginismo o cicatrices del parto. Si es profundo, hay que valorar endometriosis, miomas, quistes ováricos, adherencias, prolapso o hipertonía del suelo pélvico. En muchos casos coexisten una causa inicial y un componente muscular.

¿Es normal que duela al mantener relaciones?

No. Es frecuente, que es una cosa distinta. La dispareunia afecta a un porcentaje muy alto de mujeres en algún momento de su vida, pero eso no la convierte en algo esperable ni en algo que haya que soportar. Normalizar el síntoma es precisamente la razón principal de que muchas personas convivan con él durante años sin consultarlo. Tiene causas identificables y tratamiento eficaz en la mayoría de los casos.

¿Por qué me sigue doliendo si me han dicho que no tengo nada?

Porque el dolor puede sostenerse por un mecanismo muscular aunque la causa original ya se haya resuelto. Cuando algo duele repetidamente, la musculatura del suelo pélvico se contrae de forma defensiva antes del contacto; esa contracción duele por sí misma, lo que refuerza el miedo y la contracción. Se genera un círculo que se mantiene solo. Por eso una infección tratada hace meses puede seguir doliendo, y por eso el tratamiento debe incluir fisioterapia de suelo pélvico.

¿Cómo se trata la dispareunia?

Según la causa, y casi siempre combinando enfoques. Si hay sequedad, lubricantes e hidratantes vaginales y, en la menopausia, estrógenos locales o ácido hialurónico. Si hay infección o dermatosis, tratamiento específico. Si hay endometriosis, miomas o quistes, tratamiento de la enfermedad de base. Y si existe hipertonía del suelo pélvico o vaginismo, fisioterapia especializada, que es una de las intervenciones más eficaces y más infrautilizadas. Las tasas de mejoría son altas.