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Publicado por: Ángel Amilibia Hergueta | ISNI: 0000000517782974
Dos palabras que aparecen juntas en casi todos los informes de cardiología y que mucha gente usa como sinónimos. No lo son. El flutter y la fibrilación auricular comparten síntomas, comparten riesgo de ictus y a menudo comparten paciente, pero son dos arritmias distintas, con un trazado diferente en el electrocardiograma y con un tratamiento que no es el mismo.
Esta guía explica qué es el flutter auricular, en qué se diferencia de la fibrilación, cómo se reconoce cada uno, qué riesgo real conlleva y por qué en el flutter la ablación tiene un papel mucho más resolutivo que en su hermana mayor.
Las dos son arritmias que nacen en las aurículas, las cámaras superiores del corazón. La diferencia es cómo se comporta el impulso eléctrico dentro de ellas.
Esa distinción, que parece de laboratorio, tiene tres consecuencias prácticas muy concretas.
La primera es el pulso. Como el flutter es regular, el ventrículo suele responder de forma rítmica, habitualmente a una de cada dos vueltas, lo que da un pulso rápido pero regular, con frecuencia clavado en torno a 150 por minuto. La fibrilación, en cambio, produce un pulso completamente irregular, que es su firma al tacto.
La segunda es el electrocardiograma. La tercera, y la más relevante para el paciente, es que un circuito único se puede interrumpir en un punto concreto, y un caos difuso no.
Aquí el diagnóstico es visual y bastante inequívoco para quien sabe leerlo.
El flutter dibuja las llamadas ondas F o «en dientes de sierra»: una sucesión regular de ondas idénticas, sin línea de base plana entre ellas, especialmente visibles en las derivaciones inferiores. Se cuentan y salen a unos 300 por minuto.
La fibrilación auricular, en cambio, no tiene ondas auriculares reconocibles: la línea de base es ondulante e irregular, y los complejos ventriculares aparecen a intervalos desiguales.
Dos matices que explican por qué a veces se confunden:
Cuando los episodios son intermitentes y el trazado en consulta sale normal, la herramienta es el registro prolongado: un Holter cardíaco 24h graba todos los latidos del día y de la noche, y es lo que permite cazar una arritmia que aparece y desaparece.
Los síntomas dependen menos del tipo de arritmia que de la frecuencia a la que acabe latiendo el ventrículo y del estado previo del corazón. Lo habitual:
Y una parte importante de los casos son asintomáticos, descubiertos en un electrocardiograma de empresa o preoperatorio. Eso no los hace benignos: el riesgo de ictus no depende de que se note o no.
Rara vez surge sobre un corazón completamente sano. Suele haber un sustrato:
Buscar y tratar el sustrato no es un añadido: es parte del tratamiento. Una apnea sin tratar o un hipertiroidismo sin corregir hacen que la arritmia vuelva por mucho que se actúe sobre el corazón.
Este es el punto donde flutter y fibrilación se parecen más, y conviene no relativizarlo. En ambas, la aurícula no se contrae con eficacia, la sangre se estanca en su interior —sobre todo en un recoveco llamado orejuela— y puede formarse un trombo. Si ese trombo se suelta, viaja al cerebro.
Durante años se asumió que el flutter era «más benigno» en este aspecto. La evidencia actual no respalda esa idea: el riesgo embólico se considera comparable, y por eso la decisión de anticoagular se toma igual en las dos.
Esa decisión no depende del tipo de arritmia ni de cuántos episodios se tengan, sino del riesgo individual, que se calcula con una escala que suma puntos por edad, sexo, hipertensión, diabetes, insuficiencia cardiaca, ictus previo y enfermedad vascular. Con esa puntuación se decide si procede un anticoagulante, y cuál.
Dos ideas que hay que tener claras. La aspirina no sirve para prevenir el ictus en estas arritmias. Y el anticoagulante no es «para el corazón»: es para el cerebro, así que suspenderlo porque uno se encuentra bien es exactamente el error que no hay que cometer.
El tratamiento tiene tres frentes que se abordan en paralelo, y es el cardiólogo quien decide el orden y las opciones en cada caso.
Hay dos estrategias. Frenar la respuesta del ventrículo para que el corazón lata a una velocidad razonable aunque la arritmia siga, o devolver el corazón a su ritmo normal. Lo segundo se consigue con fármacos o con una cardioversión eléctrica, una descarga sincronizada bajo sedación. En el flutter la cardioversión eléctrica es muy eficaz y necesita menos energía que en la fibrilación.
Anticoagulación según el riesgo calculado, como se ha explicado. Es la parte que más condiciona el pronóstico a largo plazo.
Y aquí está la gran diferencia respecto a la fibrilación. Como el flutter típico depende de un circuito único y anatómicamente predecible, se puede interrumpir quemando una línea estrecha de tejido en un punto concreto de la aurícula derecha. Es un procedimiento con catéter, por vía venosa, que se hace con sedación.
Las tasas de éxito del flutter típico están entre las más altas de toda la electrofisiología, muy por encima de lo que se consigue en la fibrilación auricular, donde hay que aislar zonas amplias y la recurrencia es bastante mayor. Por eso en el flutter la ablación se plantea pronto y no como último recurso.
Un aviso que se da en consulta y conviene repetir: tras una ablación de flutter con éxito, bastantes pacientes desarrollan fibrilación auricular con el tiempo, porque el sustrato de la aurícula sigue ahí. Eso no significa que la ablación haya fallado, y es el motivo de que la anticoagulación no se retire de forma automática.
No todos los flutter son iguales, y la distinción no es académica: determina si la ablación es una opción de primera línea o no.
Dentro del típico también importa el sentido de giro, porque cambia el aspecto de las ondas en el electrocardiograma, pero para el paciente la consecuencia práctica es la misma.
Y hay un escenario particular que conviene mencionar: el flutter que aparece después de tratar una fibrilación auricular con fármacos. Algunos antiarrítmicos organizan el caos de la fibrilación y lo convierten en un circuito de flutter, a veces con una conducción muy rápida. No es un fallo del tratamiento, es un efecto conocido que se vigila precisamente por eso.
No todo lo que altera el ritmo va deprisa. Hay pacientes que alternan rachas rápidas con fases de pulso muy lento, y algunos fármacos usados para frenar la arritmia pueden dejar la frecuencia demasiado baja.
Si lo que notas es pulso lento, pausas, mareo al incorporarte o sensación de fatiga sin palpitaciones, el cuadro apunta al lado opuesto del espectro y lo explicamos en esta guía sobre la bradicardia sinusal. En ambos casos la herramienta es la misma: registrar el ritmo durante tiempo suficiente.
Con una arritmia conocida o sospechada, hay situaciones que no admiten esperar una cita:
Ninguno es «más grave» por definición: el riesgo de ictus es comparable y lo que marca el pronóstico es la enfermedad cardiaca de base y el control que se consiga. Lo que sí es distinto es la facilidad para curarlo: el flutter típico responde mucho mejor a la ablación.
Depende del control de la frecuencia, del tratamiento y de si hay cardiopatía. Con la arritmia controlada, el ejercicio moderado no solo se permite: ayuda. Lo que hay que pactar con el cardiólogo es la intensidad y, si tomas anticoagulantes, evitar deportes con riesgo de golpe.
Un episodio puede ceder espontáneamente, y el flutter postoperatorio a menudo no vuelve. Pero cuando aparece sobre una aurícula alterada, lo esperable es que recurra si no se actúa.
El procedimiento suele llevar entre una y dos horas. Se accede por una vena de la ingle, con sedación, y la mayoría de los pacientes pasan una noche ingresados o se van el mismo día según el centro. La molestia habitual es la de la zona de punción, y se recomienda evitar esfuerzos unos días.
En dosis moderadas, la evidencia no respalda que el café desencadene estas arritmias. El alcohol sí, de forma bastante clara y dependiente de la cantidad. Si identificas un desencadenante propio, anótalo y coméntalo.
Lo primero es confirmar de qué arritmia se trata, y para eso hace falta un trazado: electrocardiograma si está presente, registro de 24 horas si va y viene. Lo segundo, buscar el sustrato —tensión, tiroides, apnea, alcohol, peso— porque de ahí depende que vuelva o no.
Y lo tercero, las dos decisiones que marcan el pronóstico: si procede anticoagular, que se calcula por riesgo y no por síntomas, y si conviene plantear una ablación, que en el flutter típico es especialmente eficaz. Para empezar ese camino, en tuMédico.es puedes pedir la visita de cardiología con electrocardiograma sin volante médico y con cita en pocos días.
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