Cuidando de tu salud desde 2012
Publicado por: Ángel Amilibia Hergueta | ISNI: 0000000517782974
Vas al baño a mitad de ciclo y ves una mancha marrón. O un sangrado rojo que no tocaba. Y empieza el repaso mental: ¿me habré descolocado el ciclo? ¿es del anticonceptivo? ¿es grave?
El sangrado entre reglas —metrorragia o sangrado intermenstrual— es un motivo de consulta muy frecuente y, en la mayoría de los casos, tiene una explicación banal. Pero no siempre. Esta guía explica las causas más habituales según la edad, cuáles son tranquilizadoras, cuáles no lo son y en qué momento hay que dejar de esperar.
Es cualquier sangrado vaginal que ocurre fuera del periodo menstrual. Puede ir desde un manchado marrón muy leve hasta un sangrado similar a una regla.
Conviene distinguirlo de otras alteraciones que se confunden con frecuencia:
El color orienta poco: un sangrado marrón es simplemente sangre que ha tardado más en salir y se ha oxidado. No es ni más ni menos preocupante que uno rojo.
Son las más frecuentes, sobre todo en mujeres jóvenes y en la perimenopausia.
Aquí ya hay «algo» que se puede ver en una prueba de imagen:
| Etapa | Causas más probables |
|---|---|
| Adolescencia | Ciclos anovulatorios, trastornos de coagulación |
| Edad fértil | Anticonceptivos, ovulación, pólipos, embarazo, infecciones |
| Perimenopausia | Ciclos anovulatorios, pólipos, miomas, hiperplasia |
| Posmenopausia | Atrofia, pólipos, hiperplasia, cáncer de endometrio |
Esta tabla contiene la idea más importante de toda la guía: cualquier sangrado después de la menopausia se estudia siempre, por leve que sea y aunque solo haya ocurrido una vez. La mayoría de las veces la causa es benigna —lo más frecuente es la atrofia—, pero es el síntoma principal del cáncer de endometrio, y ese cáncer tiene un pronóstico excelente cuando se detecta pronto. No hay ninguna razón para esperar.
El diagnóstico de un sangrado intermenstrual depende muchísimo del relato, más que en otros motivos de consulta. Y el relato se degrada con la memoria: a las tres semanas nadie recuerda con precisión en qué día del ciclo manchó.
Merece la pena anotar durante dos o tres ciclos:
Con esos datos, buena parte de la lista de causas posibles se reduce antes de hacer ninguna prueba. Sin ellos, se acaba pidiendo todo por si acaso.
Cuando se hace la ecografía, el dato que más condiciona lo que viene después es el grosor del endometrio, es decir, cuánto mide la capa que recubre el interior del útero.
Su interpretación depende por completo del momento vital:
| Situación | Grosor esperable | Qué se valora |
|---|---|---|
| Justo tras la regla | 2-4 mm | Endometrio ya descamado |
| Mitad de ciclo | 6-10 mm | Fase de crecimiento normal |
| Antes de la regla | Hasta 14-16 mm | Máximo fisiológico |
| Posmenopausia sin tratamiento | Menos de 4-5 mm | Por encima obliga a estudiar |
Ese último dato es el más importante de la tabla. En una mujer posmenopáusica con sangrado, un endometrio por debajo de 4-5 milímetros hace muy improbable una lesión relevante y permite tranquilizar con bastante solidez. Por encima de esa cifra, la conducta habitual es tomar una muestra del endometrio para analizarla, y esa biopsia se puede hacer en consulta.
Por eso conviene también que la ecografía se haga en el momento adecuado del ciclo si aún hay reglas: una realizada justo antes de la menstruación mostrará un endometrio grueso que es perfectamente normal y puede generar una alarma innecesaria.
Como la exploración y la imagen se necesitan casi siempre juntas, lo más eficiente es plantearlo en una ecografía ginecológica tras la valoración clínica, en lugar de encadenar citas separadas.
Cuando el patrón apunta a una causa hormonal —ciclos irregulares, sospecha de ovario poliquístico, alteración tiroidea—, el estudio se completa con un análisis hormonal del ciclo ovárico, que hay que extraer en el día concreto del ciclo que corresponda para que los valores sean interpretables.
En tuMédico.es escuchamos a menudo a mujeres que llevan meses observando el fenómeno y anotándolo en el móvil sin dar el paso de consultar, porque «total, casi no es nada». Nuestra experiencia es que ese registro es exactamente lo que hace útil la primera visita: saber en qué día del ciclo ocurre, cuánto dura y si se repite orienta el diagnóstico más que cualquier prueba pedida a ciegas. Llevarlo apuntado ahorra vueltas.
El sangrado que aparece después de las relaciones sexuales se mete en el mismo saco que el resto y no debería, porque su lista de causas es distinta y porque es el que con más frecuencia lleva a un hallazgo relevante en el cuello del útero.
Las causas más habituales, de más a menos frecuente:
La conducta razonable es clara: un sangrado tras las relaciones que se repite requiere ver el cuello del útero, comprobar que la citología está al día y descartar infección. No es un síntoma para observar durante meses.
Sin sustituir al diagnóstico, hay medidas que ayudan según el contexto:
Depende de la causa. Un manchado breve y leve a mitad de ciclo, hacia el día 14, es el sangrado de ovulación y es completamente normal. También es esperable el manchado durante los tres primeros meses de un anticonceptivo hormonal nuevo, con el DIU hormonal o con el implante. Fuera de esos contextos, un sangrado que se repite ciclo tras ciclo o que cambia tu patrón habitual conviene valorarlo, porque tiene causas identificables y tratables.
Las causas más frecuentes son hormonales: anticonceptivos, sangrado de ovulación, ciclos sin ovulación típicos de la adolescencia y la perimenopausia, alteraciones del tiroides o prolactina elevada. También hay causas estructurales como pólipos, miomas submucosos, adenomiosis o hiperplasia endometrial. Y otras: infecciones de transmisión sexual, embarazo y sus complicaciones, ciertos fármacos, trastornos de la coagulación y, en una minoría de casos, lesiones premalignas o cáncer.
Hay que consultar sin esperar ante cualquier sangrado después de la menopausia, por leve que sea; ante un sangrado abundante que empapa una compresa por hora durante varias horas; si aparece tras las relaciones sexuales de forma repetida; si se acompaña de dolor intenso, mareo o fiebre; si existe posibilidad de embarazo; si persiste más de tres meses pese a llevar tiempo con un anticonceptivo; o si cambia tu patrón habitual y se repite.
Es la causa más frecuente de sangrado intermenstrual. El manchado es esperable durante los tres primeros meses de un método nuevo, mientras el endometrio se adapta a la nueva situación hormonal, y también es habitual con el DIU hormonal, el implante y la píldora de solo gestágeno. Los olvidos o tomar la píldora a horas muy distintas también lo provocan. Si persiste más allá de tres meses, conviene revisarlo porque puede haber otra causa asociada.
El color marrón indica simplemente que la sangre ha tardado más tiempo en salir y se ha oxidado por el camino, así que no es ni más ni menos preocupante que un sangrado rojo. Lo que orienta el diagnóstico no es el color, sino el momento del ciclo en que aparece, la cantidad, la duración y si se repite. Un manchado marrón a mitad de ciclo suele corresponder a la ovulación; uno tras las relaciones sexuales merece siempre valoración.
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