Qué es un edema pulmonar y por qué se acumula el líquido

Publicado por: Ángel Amilibia Hergueta  |  ISNI: 0000000517782974

Respirar se vuelve un esfuerzo. No se puede estar tumbado, hay que sentarse o incluso ponerse de pie para coger aire, aparece una tos con espuma y la sensación de ahogo crece por minutos. Esa escena es un edema agudo de pulmón, y es una de las urgencias médicas más claras que existen.

Esta guía explica qué es un edema pulmonar, por qué se acumula líquido donde debería haber aire, cuáles son sus dos grandes causas, cómo se reconoce y qué se hace en el hospital. Si estás leyendo esto con los síntomas puestos, deja de leer y llama al 112.

¿Qué es un edema pulmonar?

Para entenderlo hay que mirar cómo funciona el pulmón. El aire llega hasta unos sacos minúsculos, los alveolos, que están envueltos por capilares. La pared que separa el aire de la sangre es finísima, apenas una micra, y es precisamente esa delgadez la que permite que el oxígeno pase a la sangre y el dióxido de carbono salga.

Un edema pulmonar es la acumulación de líquido en ese espacio: primero en el tejido que rodea al alveolo y después dentro del propio alveolo. Cuando el saco de aire se llena de líquido, el oxígeno ya no puede cruzar. La persona respira, pero no oxigena.

De ahí la sensación tan característica: no es que falte aire en el ambiente, es que el aire ya no encuentra por dónde pasar. Y de ahí también que se describa como «ahogarse por dentro».

El líquido puede salirse del capilar por dos motivos radicalmente distintos, y esa distinción organiza todo lo demás.

Las dos grandes causas del edema pulmonar

Cardiogénico: el corazón no puede con la sangre

Es el más frecuente con diferencia. El ventrículo izquierdo, que es el que bombea la sangre al resto del cuerpo, pierde fuerza o se vuelve rígido. La sangre se acumula por detrás, en la aurícula izquierda y en las venas pulmonares, y la presión sube dentro del capilar hasta que el líquido se escapa al alveolo.

No hay un fallo del pulmón: el pulmón es la víctima. El problema es mecánico y está en el corazón. Las situaciones que lo desencadenan:

• Insuficiencia cardiaca descompensada, la causa número uno.
• Infarto agudo de miocardio, que deja parte del músculo sin funcionar.
• Arritmias rápidas, como una fibrilación auricular mal controlada.
• Crisis hipertensiva, con cifras de tensión muy altas.
• Valvulopatías, en especial de la mitral y la aórtica.
• Exceso de líquidos o de sal en alguien con el corazón justo, o el abandono del diurético.

No cardiogénico: la pared del capilar se vuelve permeable

Aquí el corazón funciona bien. Lo que ocurre es que la membrana entre el capilar y el alveolo se daña y deja pasar líquido, aunque la presión sea normal. Es el mecanismo del síndrome de distrés respiratorio agudo.

Causas típicas:

• Sepsis e infecciones graves, incluida la neumonía extensa.
• Aspiración de contenido gástrico.
• Inhalación de humo o gases tóxicos.
• Casi ahogamiento.
• Traumatismo torácico grave o politraumatismo.
• Edema pulmonar de altura, por encima de los 2.500 metros y sobre todo con ascensos rápidos.
• Algunos fármacos y drogas, y las transfusiones masivas.
• Causas neurológicas, tras una hemorragia cerebral o una convulsión prolongada.
• Reexpansión pulmonar demasiado rápida al drenar un neumotórax o un derrame de gran volumen.

Distinguir uno de otro no es un detalle académico: el tratamiento es distinto. En el cardiogénico hay que descargar el corazón y sacar líquido; en el no cardiogénico, dar diuréticos sin más puede ser inútil o incluso contraproducente, y lo que toca es tratar la causa y sostener la oxigenación.

¿Cómo se reconoce? Los síntomas que no admiten espera

El cuadro agudo es bastante inconfundible:

• Dificultad respiratoria intensa y de aparición rápida, a veces en minutos.
• Imposibilidad de tumbarse. Es el signo más orientativo: al estar en horizontal, el líquido se redistribuye y el ahogo empeora, así que la persona se incorpora de forma instintiva.
• Despertar de golpe por la noche con falta de aire, teniendo que sentarse en el borde de la cama o abrir la ventana.
• Tos con esputo espumoso, a veces rosado por la presencia de sangre.
• Ruidos al respirar: pitidos o un burbujeo audible sin fonendoscopio.
• Sudoración profusa y piel fría y pálida.
• Labios y uñas azulados, señal de que la oxigenación ya está comprometida.
• Angustia intensa y sensación de muerte inminente, que es un síntoma real y no una exageración.
• Taquicardia y, con frecuencia, tensión arterial alta.

Cuando la causa es una insuficiencia cardiaca que se va descompensando poco a poco, el cuadro puede instalarse de forma más gradual, con aviso previo: hinchazón creciente de los tobillos, aumento de peso en pocos días, cansancio desproporcionado y cada vez menos tolerancia al esfuerzo. Reconocer esa fase permite actuar antes del episodio agudo.

Si lo que notas es una dificultad para inspirar profundamente sin ninguno de los signos de arriba, el abanico de causas es muy distinto y mucho más benigno: lo repasamos en esta guía sobre por qué cuesta respirar profundo.

¿Qué pruebas confirman un edema pulmonar?

El diagnóstico inicial es clínico, porque hay que empezar a tratar antes de tener resultados. Después se confirma y se busca la causa:

• Radiografía de tórax. Es la prueba básica y muy característica: se ve un patrón de ocupación que se reparte desde el centro hacia los lados, a veces con derrame asociado. Puedes pedirla por separado como radiografía de tórax cuando el médico la indique en un estudio no urgente.
• Pulsioximetría y gasometría arterial, para medir cuánto oxígeno hay realmente en la sangre.
• Electrocardiograma, buscando infarto o arritmia como desencadenante.
• Analítica con troponina, función renal e iones, y sobre todo péptidos natriuréticos (BNP o NT-proBNP), que son los que mejor distinguen el origen cardiaco del pulmonar.
• Ecocardiograma, para ver cómo se contrae el ventrículo y cómo están las válvulas.
• Ecografía pulmonar a pie de cama, cada vez más usada por su rapidez.

El dato del péptido natriurético es especialmente útil en urgencias, porque permite responder en minutos a la pregunta que cambia el tratamiento: ¿esto viene del corazón o no?

¿Cómo se trata?

Es un tratamiento hospitalario y urgente, que empieza en la ambulancia. Las medidas iniciales del edema cardiogénico:

1. Sentar al paciente, con las piernas colgando. Reduce el retorno de sangre al corazón y alivia de inmediato.
2. Oxígeno, y si no basta, ventilación con presión positiva mediante mascarilla. Esa presión empuja el líquido fuera del alveolo y a menudo evita la intubación.
3. Diuréticos intravenosos, para eliminar el exceso de volumen.
4. Vasodilatadores como la nitroglicerina, que descargan el corazón y bajan la tensión.
5. Tratar el desencadenante: revascularizar un infarto, controlar la arritmia, bajar la tensión.
6. Intubación y ventilación mecánica si la oxigenación no mejora.

En el no cardiogénico la prioridad es distinta: sostener la oxigenación con ventilación protectora y tratar la causa de fondo, sea una sepsis, una aspiración o una inhalación.

La respuesta suele ser rápida en el cardiogénico: muchos pacientes mejoran de forma llamativa en la primera hora. El ingreso posterior se dedica a ajustar el tratamiento y a evitar la siguiente descompensación.

Los grados: del aviso nocturno al episodio agudo

El edema cardiogénico no suele aparecer de la nada. Cuando la causa es una insuficiencia cardiaca, hay una escalera que se recorre en semanas y que conviene saber leer, porque cada escalón da margen para actuar.

• Primer escalón: falta de aire al esfuerzo. Se nota al subir una cuesta o un tramo de escaleras que antes no costaba. Es fácil atribuirlo a estar desentrenado.
• Segundo: hinchazón de tobillos al final del día y aumento de peso de uno o dos kilos en pocos días, sin cambios en la alimentación.
• Tercero: necesidad de más almohadas para dormir. El paciente lo describe como «dormir más incorporado», y es un dato clínico de primer orden.
• Cuarto: despertar ahogado de madrugada, teniendo que sentarse unos minutos para recuperar el aliento.
• Quinto: el episodio agudo, con ahogo en reposo y tos espumosa.

Entre el tercero y el cuarto escalón hay casi siempre días o semanas de margen. Ese es el momento en el que una consulta y un ajuste del tratamiento evitan el ingreso, y es la razón por la que a los pacientes con insuficiencia cardiaca se les insiste tanto en el peso diario y en el número de almohadas.

¿Se puede prevenir un nuevo episodio?

En gran medida sí, y es la parte que depende del paciente. Quien ha tenido un edema cardiogénico tiene riesgo de repetirlo, y los desencadenantes son casi siempre los mismos:

• Tomar la medicación tal como está pautada, sin saltarse el diurético porque «ese día va bien».
• Controlar la sal. Es la medida con más impacto directo en la retención de líquido.
• Pesarse a diario, por la mañana y en ayunas. Un aumento de dos o tres kilos en pocos días es retención, no grasa, y es la señal de alarma más temprana que existe.
• Respetar la restricción de líquidos si la hay.
• Vigilar los tobillos y la tolerancia al esfuerzo.
• Vacunarse de gripe y neumococo, porque una infección respiratoria es un desencadenante clásico.
• Controlar la tensión y las arritmias, con revisiones periódicas.
• Evitar antiinflamatorios por cuenta propia, porque retienen sodio y empeoran la insuficiencia cardiaca.
• Anotar las almohadas. Si de pronto necesitas una más para dormir sin ahogo, eso es un dato clínico y conviene llevarlo a la consulta.

La báscula, en este contexto, es un instrumento de vigilancia más útil que cualquier sensación subjetiva.

Lo que más se pregunta sobre el líquido en los pulmones

¿Es lo mismo que tener agua en los pulmones?

Es la expresión coloquial, pero conviene distinguirla del derrame pleural, que es líquido entre el pulmón y la pleura, fuera del tejido pulmonar. El edema está dentro, en los alveolos. Pueden coexistir y se ven distintos en la radiografía.

¿Se cura?

El episodio agudo se resuelve, a veces en horas. Lo que no desaparece es la enfermedad que lo causó: si hay una insuficiencia cardiaca de base, seguirá ahí y habrá que tratarla de forma continuada.

¿Puede ocurrir mientras duermes?

Es característico. Se llama disnea paroxística nocturna: al estar tumbado, el líquido de las piernas vuelve a la circulación central y sobrecarga el corazón. Despertarse ahogado de madrugada es un síntoma que hay que consultar siempre.

¿El edema de altura le puede pasar a cualquiera?

A personas sanas también, y no depende de la forma física. Lo que más influye es la velocidad del ascenso y la altitud alcanzada. El tratamiento inmediato es descender.

¿Por qué se recomienda no beber mientras llega la ambulancia?

Por dos razones. La primera es que el problema no es la falta de líquido, es el exceso: añadir volumen empeora la sobrecarga. La segunda, y más importante, es el riesgo de atragantamiento: alguien con dificultad respiratoria intensa y angustia tiene muchas probabilidades de que el líquido pase a la vía aérea.

¿Qué relación tiene con la neumonía?

Son cosas distintas que pueden parecerse en la radiografía. La neumonía es una infección del tejido pulmonar; el edema, una acumulación de líquido. Y una neumonía extensa puede desencadenar un edema no cardiogénico, así que a veces están encadenadas.

¿Qué hacer ante un edema pulmonar?

Si alguien no puede respirar, no tolera estar tumbado, tose espuma y tiene los labios azulados, eso es una urgencia vital: llamar al 112, sentarlo con las piernas colgando y no darle de beber ni tumbarlo mientras llega la ayuda.

Fuera de la urgencia, lo importante es la prevención. Si has tenido un episodio o tienes insuficiencia cardiaca, las tres cosas que más evitan el siguiente son la medicación sin saltos, la sal controlada y el peso diario. Y si lo que arrastras es una falta de aire con el esfuerzo que va a peor, eso se estudia antes de que se convierta en un episodio agudo: la visita de neumología con espirometría es un buen punto de partida y en tuMédico.es se pide sin volante médico.