Cuidando de tu salud desde 2012
Publicado por: Ángel Amilibia Hergueta | ISNI: 0000000517782974
En una ecografía rutinaria te dicen que tienes «el hígado un poco graso», que no es nada, que pierdas unos kilos. Sales de la consulta tranquilo. Y probablemente no vuelvas a pensar en ello.
Ese diagnóstico ha cambiado de nombre, y el cambio no es cosmético: viene acompañado de unos criterios distintos y de una idea de fondo diferente sobre qué significa. Se llama MASLD, afecta a cerca de un tercio de la población adulta y es hoy la enfermedad hepática más frecuente del mundo. Esta guía explica qué es, por qué le cambiaron el nombre, cómo se diagnostica y qué se puede hacer.
MASLD son las siglas en inglés de enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica. En castellano se usa también EHmet o, simplemente, hígado graso metabólico.
Consiste en la acumulación de grasa en las células del hígado —más de un 5 % del peso del órgano— en una persona que además presenta alguna alteración metabólica. El hígado no está diseñado para almacenar grasa: cuando lo hace, esas células funcionan peor y una parte de ellas se inflama.
Es importante distinguir dos estadios, porque el pronóstico es muy distinto:
Durante décadas se llamó NAFLD, «hígado graso no alcohólico». El nuevo nombre corrige tres problemas concretos de aquel, y merece la pena entenderlos porque explican el cambio de enfoque.
Primero: definía por exclusión. «No alcohólico» decía lo que la enfermedad no era, no lo que era. Es como llamar a la neumonía «infección no urinaria». El nombre nuevo señala la causa real: la disfunción metabólica.
Segundo: estigmatizaba. Obligaba a mencionar el alcohol en cada consulta con pacientes que no bebían, con la incomodidad que eso genera.
Tercero, y el más importante clínicamente: dejaba fuera a los pacientes mixtos. Con la definición antigua, alguien con síndrome metabólico que además bebía moderadamente no encajaba en ninguna categoría y se quedaba sin diagnóstico. La realidad es que ambas cosas coexisten con frecuencia y se suman.
El cambio de fondo es este: se pasa de un diagnóstico de descarte a un diagnóstico positivo. Ya no hay que demostrar que no bebes; hay que demostrar que tienes grasa en el hígado y al menos un factor metabólico.
Para diagnosticar MASLD hacen falta dos cosas: esteatosis hepática demostrada por imagen o biopsia, y al menos uno de estos cinco factores cardiometabólicos:
| Factor | Criterio |
|---|---|
| Sobrepeso u obesidad | IMC ≥ 25, o perímetro de cintura aumentado |
| Alteración de la glucosa | Glucosa en ayunas ≥ 100, HbA1c ≥ 5,7 % o diabetes tipo 2 |
| Tensión arterial | ≥ 130/85 mmHg o tratamiento antihipertensivo |
| Triglicéridos | ≥ 150 mg/dL o tratamiento específico |
| Colesterol HDL bajo | < 40 mg/dL en hombres, < 50 en mujeres |
Un matiz que sorprende: se puede tener MASLD con un peso normal. Es el llamado hígado graso del delgado metabólicamente enfermo, y basta con cumplir cualquiera de los otros criterios. Suele pasar desapercibido precisamente porque nadie lo busca en quien no tiene sobrepeso.
Prácticamente ninguno durante años, y ahí está el problema. Cuando aparecen síntomas, la enfermedad suele llevar mucho tiempo instalada.
Lo que a veces se nota:
Por eso la mayoría de diagnósticos son casuales: una ecografía pedida por otro motivo, o unas transaminasas ligeramente altas en una analítica de empresa.
Y conviene deshacer un malentendido frecuente: las transaminasas normales no descartan MASLD. Una parte importante de los pacientes, incluso con fibrosis avanzada, tiene la analítica hepática dentro de rango. Si quieres entender qué miden exactamente, tenemos una guía sobre la alanina transaminasa.
Detectar la grasa es fácil. Lo que de verdad determina el pronóstico es otra cosa: cuánta fibrosis hay. La fibrosis es el tejido cicatricial que sustituye al hígado sano, y es el único parámetro que predice de forma consistente las complicaciones graves.
El FibroScan es precisamente esa elastografía: mide en la misma exploración la rigidez —es decir, la fibrosis— y la cantidad de grasa del hígado. Es la prueba que responde a la pregunta que de verdad importa, que no es «¿tengo grasa?» sino «¿está haciendo daño?».
Entender la secuencia ayuda a situar dónde estás y por qué el momento importa tanto.
| Fase | Qué ocurre | ¿Reversible? |
|---|---|---|
| Esteatosis simple | Solo grasa acumulada | Sí, en gran medida |
| MASH | Grasa más inflamación y daño celular | Sí, con intervención sostenida |
| Fibrosis | Aparece tejido cicatricial | Parcialmente, en fases iniciales |
| Cirrosis | Arquitectura del hígado alterada | No, pero se puede frenar |
Dos ideas importantes sobre esta progresión. La primera es que no es inevitable ni lineal: la mayoría de las personas con esteatosis simple nunca pasan de ahí, y una parte revierte. La segunda es que la fibrosis inicial también mejora si se actúa: durante años se asumió que era irreversible y hoy se sabe que no lo es del todo en los primeros estadios.
Por eso la pregunta clínica relevante no es «¿tengo hígado graso?» —que la tiene un tercio de la población— sino «¿en qué punto de esta escalera estoy?». Y esa respuesta la da la medición de la fibrosis, no la ecografía.
El MASLD no es una enfermedad de un órgano. Es la expresión hepática de un problema metabólico general, y eso tiene consecuencias que suelen sorprender:
La lectura práctica es que un diagnóstico de hígado graso debería activar una revisión metabólica completa —tensión, glucosa, lípidos, peso— y no quedarse en una recomendación genérica de perder unos kilos.
No existe todavía un fármaco de uso generalizado que revierta el MASLD, aunque hay tratamientos específicos aprobándose para la fase de MASH con fibrosis. El pilar sigue siendo la intervención sobre el metabolismo, y funciona bien cuando se hace con objetivos concretos.
Es la medida con más evidencia, y los porcentajes están bien establecidos:
Son cifras alcanzables. Para una persona de 90 kilos, un 7 % son poco más de seis kilos. El mensaje útil no es «tienes que adelgazar», es «con seis kilos cambias el pronóstico de tu hígado».
El patrón con más respaldo es la dieta mediterránea, incluso sin pérdida de peso asociada. Lo que más impacto tiene es reducir los azúcares libres y la fructosa industrial: refrescos, zumos, bollería. El hígado metaboliza la fructosa de una forma que favorece directamente la síntesis de grasa hepática.
El ejercicio reduce la grasa hepática de forma independiente del peso. Se recomiendan al menos 150 minutos semanales de actividad aeróbica moderada, y añadir trabajo de fuerza, que mejora la sensibilidad a la insulina.
El MASLD no es una enfermedad aislada del hígado: es la manifestación hepática de un problema metabólico general. De hecho, la primera causa de muerte en estos pacientes no es hepática, sino cardiovascular. Por eso se controlan a la vez la tensión, la glucosa, los lípidos y se insiste en dejar de fumar.
Y una precisión sobre el alcohol: aunque el nombre ya no lo mencione, sigue sumando. En un hígado que ya tiene grasa e inflamación, el alcohol acelera la progresión. Reducirlo al mínimo es parte del tratamiento.
En tuMédico.es escuchamos muchas veces la misma frase: «me dijeron que tenía hígado graso, pero que no era importante». Nuestra experiencia es que la pregunta que cambia el caso no es cuánta grasa hay, sino si hay fibrosis. Dos personas con la misma ecografía pueden tener pronósticos completamente distintos, y la única forma de saber en cuál de las dos situaciones estás es medirlo.
Es el nuevo nombre del hígado graso no alcohólico, o NAFLD. Significa enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica y consiste en acumulación de grasa en el hígado junto a al menos un factor cardiometabólico: sobrepeso, glucosa alterada, hipertensión, triglicéridos altos o HDL bajo. El cambio principal es que pasa de ser un diagnóstico de exclusión —«no alcohólico»— a un diagnóstico positivo que nombra la causa real e incluye a pacientes que también consumen alcohol.
Prácticamente ninguno durante años, y por eso la mayoría de los diagnósticos son casuales, a partir de una ecografía pedida por otro motivo o unas transaminasas ligeramente altas. Cuando algo se nota, suele ser cansancio inespecífico, molestia o pesadez en el costado derecho bajo las costillas y sensación de plenitud abdominal. Es importante saber que unas transaminasas normales no descartan la enfermedad, ni siquiera en fases con fibrosis avanzada.
Midiendo la fibrosis, que es el tejido cicatricial que sustituye al hígado sano y el único parámetro que predice de forma consistente las complicaciones graves. La ecografía detecta la grasa pero no valora la fibrosis. Para eso se usan índices no invasivos como el FIB-4, calculado a partir de la edad, las transaminasas y las plaquetas, y sobre todo la elastografía, que mide la rigidez del hígado en unos minutos y sustituye a la biopsia en la mayoría de los casos.
Las cifras están bien establecidas y son alcanzables. Una pérdida del 3 al 5 % del peso corporal reduce la grasa acumulada en el hígado. Del 7 al 10 % reduce además la inflamación, es decir, mejora la fase de MASH. Y superar el 10 % puede llegar a mejorar la fibrosis, que es el objetivo más ambicioso. Para una persona de 90 kilos, ese 7 % son poco más de seis kilos: suficiente para cambiar el pronóstico del órgano.
Sí. Los criterios diagnósticos exigen esteatosis hepática más al menos uno de los cinco factores cardiometabólicos, y el sobrepeso es solo uno de ellos. Alguien con peso normal pero con glucosa alterada, hipertensión, triglicéridos altos o HDL bajo cumple la definición. Se conoce como hígado graso del paciente delgado metabólicamente enfermo y suele pasar desapercibido, porque en ausencia de sobrepeso a nadie se le ocurre buscarlo.
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