Prolapso rectal: qué es, por qué aparece y cómo se trata

Publicado por: Ángel Amilibia Hergueta  |  ISNI: 0000000517782974

Notas algo que asoma al hacer esfuerzo. Al principio se mete solo; luego hay que empujarlo con la mano. Lo has dado por hemorroides durante meses, pero la sensación no encaja del todo y cada vez cuesta más disimularlo.

Puede tratarse de un prolapso rectal: la salida del recto a través del ano. Es menos frecuente que las hemorroides, se confunde con ellas constantemente y su tratamiento es completamente distinto. Esta guía explica qué es, cómo diferenciarlo, por qué aparece y qué opciones existen.

Qué es el prolapso rectal

El prolapso rectal es el descenso y la salida de la pared del recto a través del ano. Se produce cuando fallan las estructuras que lo mantienen fijado en su sitio dentro de la pelvis.

Se distinguen tres formas, y saber cuál es determina el tratamiento:

• Prolapso completo o externo: sale toda la pared del recto por el ano. Es la forma clásica y la más reconocible, con un aspecto característico de anillos concéntricos, como un tubo.
• Prolapso interno o intususcepción: el recto se pliega sobre sí mismo pero no llega a salir. Da síntomas de evacuación difícil e incompleta, y no se ve desde fuera. Es el que más veces pasa desapercibido durante años.
• Prolapso mucoso: solo desciende la capa más interna, la mucosa. Aquí sí se parece bastante a unas hemorroides, y es donde más confusión hay.

Cómo distinguirlo de las hemorroides

Esta es la diferencia que más importa, porque el error es habitual y lleva a tratamientos que no sirven.

El detalle más útil y el más fácil de comprobar es la dirección de los pliegues. En el prolapso rectal forman anillos concéntricos alrededor del orificio, como los círculos de una diana. En las hemorroides los pliegues van en radios, de dentro hacia fuera. Es un dato que un profesional identifica en segundos y que evita meses de cremas inútiles.

El segundo dato diferencial es la incontinencia: aparece en la mayoría de los prolapsos rectales completos y es rara en las hemorroides. Si además de un bulto hay escapes de gases o de heces, la balanza se inclina claramente.

Síntomas del prolapso rectal

• Bulto que asoma por el ano al defecar, al toser o al hacer esfuerzo. Al principio se reduce solo; con el tiempo hay que empujarlo, y en fases avanzadas queda fuera de forma permanente.
• Incontinencia fecal, de gases o de heces, presente en la mayoría de los casos avanzados.
• Salida continua de moco, que irrita la piel de alrededor y provoca picor y escozor.
• Sensación de evacuación incompleta, con necesidad de volver al baño varias veces.
• Estreñimiento con esfuerzo importante, presente en gran parte de los casos.
• Sangrado leve, por el roce de la mucosa expuesta.
• Molestia o sensación de peso en la zona.

El impacto real de este cuadro suele estar infravalorado en las consultas: la combinación de bulto, moco continuo e incontinencia condiciona la vida social, la ropa y la actividad de forma severa, y muchas personas lo llevan años en silencio.

Por qué aparece

Se debe al debilitamiento de los soportes del recto y del suelo pélvico, y hay dos perfiles muy diferenciados:

En mujeres, que son la gran mayoría de los casos, sobre todo a partir de los 60 años:

• Partos vaginales múltiples o instrumentales.
• Menopausia, con la pérdida de colágeno y tono de los tejidos.
• Estreñimiento crónico con esfuerzo repetido, que es el factor modificable más importante.
• Cirugías pélvicas previas, incluida la histerectomía.
• Coexistencia con otros prolapsos: vejiga, útero. Es muy frecuente que vayan juntos.

En hombres y en personas jóvenes, donde es mucho menos común, suele haber una causa concreta detrás: alteraciones neurológicas, lesión medular, trastornos del comportamiento defecatorio o fibrosis quística en la infancia.

El síndrome de úlcera rectal solitaria

Es una complicación frecuente del prolapso, sobre todo del interno, y da nombre a un cuadro que se diagnostica tarde porque se confunde con otras cosas.

Consiste en una úlcera en la mucosa del recto provocada por el roce continuo y por la isquemia que genera el propio prolapso al plegarse una y otra vez sobre sí mismo. Pese al nombre, ni siempre es única ni siempre es una úlcera: puede aparecer como una zona enrojecida o como un pólipo.

Sus síntomas —sangrado, moco, dolor al defecar y sensación de evacuación incompleta— se atribuyen con facilidad a hemorroides o a una fisura. Lo que lo distingue es que aparece en alguien con esfuerzo defecatorio importante y sensación de que algo se pliega dentro. El tratamiento pasa por corregir el mecanismo defecatorio y, si procede, el prolapso: las pomadas no resuelven la causa.

La mecánica de la defecación: lo que más se puede corregir

Buena parte del prolapso rectal se construye a lo largo de años de esfuerzo defecatorio, y esa es la variable más modificable de todas. Merece un apartado propio porque casi nunca se explica.

• Eleva los pies con un taburete. Al subir las rodillas por encima de las caderas se relaja el músculo puborrectal, que en posición sentada convencional mantiene un ángulo que dificulta la salida. Es un gesto trivial que reduce mucho el esfuerzo necesario.
• No aguantes las ganas. Posponer repetidamente reseca las heces y obliga a un esfuerzo mayor después.
• No prolongues el tiempo en el baño. Estar sentado veinte minutos con el móvil mantiene una presión continua sobre el suelo pélvico. Cinco minutos deberían bastar; si no sale, es mejor levantarse y volver más tarde.
• No empujes conteniendo la respiración. Esa maniobra dispara la presión abdominal. Lo correcto es exhalar mientras se hace el esfuerzo, sin bloquear el aire.
• Fibra e hidratación suficientes, aumentando la fibra de forma progresiva para no generar hinchazón.
• Aprovecha el reflejo gastrocólico: el intestino se activa después de comer, sobre todo tras el desayuno. Es el momento más fácil.

Estas medidas parecen menores y son, en la práctica, lo que decide si el problema progresa o se estabiliza. También son las que hay que mantener después de una cirugía: operar sin corregir la mecánica es la vía más rápida a una recidiva.

Cómo se diagnostica

1. Exploración física. Es lo fundamental. Se pide al paciente que haga esfuerzo, a veces sentado en un inodoro adaptado, porque tumbado el prolapso puede no manifestarse y pasar desapercibido.
2. Tacto rectal, para valorar el tono del esfínter, que condiciona el pronóstico de la incontinencia tras el tratamiento.
3. Colonoscopia. Necesaria para descartar que exista una lesión en el recto o el colon que esté actuando como cabeza de arrastre, y obligada ante cualquier sangrado o cambio del ritmo intestinal, especialmente a partir de los 50 años.
4. Defecografía, un estudio de imagen durante la defecación. Es la prueba de referencia para el prolapso interno, que no se ve de otra forma.
5. Manometría anorrectal, que mide la función del esfínter.
6. Valoración global del suelo pélvico, porque en mujeres coexisten prolapsos de varios compartimentos con mucha frecuencia y tratarlos por separado da malos resultados.

La colonoscopia diagnóstica con sedación cumple aquí una doble función: descarta patología asociada y evalúa el estado de la mucosa rectal, que en los prolapsos de larga evolución suele presentar úlceras por el roce.

Conviene además vigilar el aspecto de las deposiciones, porque el sangrado de un prolapso es escaso y cualquier hallazgo distinto obliga a estudio; en nuestra guía sobre el color de las heces están las señales que no deben atribuirse nunca a una causa local.

Tratamiento

Medidas conservadoras

No corrigen el prolapso completo, pero mejoran los síntomas, frenan la progresión y son imprescindibles antes y después de cualquier cirugía:

• Tratar el estreñimiento de forma seria: fibra, hidratación y laxantes suaves si hacen falta. Cada esfuerzo repetido empeora la situación.
• Corregir la postura y la mecánica defecatoria: elevar los pies con un taburete, no forzar, no prolongar el tiempo en el baño.
• Rehabilitación del suelo pélvico con biofeedback, especialmente útil en el prolapso interno y para la incontinencia asociada.
• Cuidado de la piel perianal, irritada por el moco continuo.

Cirugía

Es el tratamiento definitivo del prolapso completo. Existen dos grandes vías:

• Abordaje abdominal, habitualmente por laparoscopia, en el que se fija el recto a la columna sacra. Tiene menos recidivas y es la opción preferente en pacientes con buen estado general.
• Abordaje perineal, realizado desde abajo, menos agresivo y reservado para pacientes de edad avanzada o con más riesgo quirúrgico, a costa de una tasa de recidiva algo mayor.

Un dato que conviene conocer al plantear la operación: la incontinencia mejora en un porcentaje alto de los casos tras corregir el prolapso, aunque la recuperación puede tardar meses. Y el estreñimiento no siempre se resuelve solo con la cirugía, por lo que hay que seguir trabajándolo después.

En tuMédico.es escuchamos con frecuencia a personas que llevan uno o dos años poniéndose cremas para hemorroides sin ninguna mejoría, y que describen algo que no encaja con esa etiqueta. Nuestra experiencia es que este es uno de los diagnósticos que más se benefician de una exploración de dos minutos: distinguir unos pliegues concéntricos de unos radiales cambia por completo el camino, y no requiere ninguna prueba sofisticada.

Preguntas frecuentes sobre el prolapso rectal

¿Qué es el prolapso rectal?

Es el descenso y la salida de la pared del recto a través del ano, por fallo de las estructuras que lo mantienen fijado dentro de la pelvis. Existen tres formas: el prolapso completo o externo, en el que sale toda la pared con un aspecto característico de anillos concéntricos; el prolapso interno o intususcepción, en el que el recto se pliega sobre sí mismo sin llegar a salir; y el prolapso mucoso, en el que solo desciende la capa más interna.

¿Cómo se diferencia el prolapso rectal de las hemorroides?

El dato más útil es la dirección de los pliegues. En el prolapso rectal forman anillos concéntricos alrededor del orificio, como los círculos de una diana; en las hemorroides los pliegues van en radios, de dentro hacia fuera, y los bultos aparecen separados. Además, el prolapso produce salida continua de moco e incontinencia de gases o heces en la mayoría de los casos avanzados, mientras que en las hemorroides predomina el sangrado rojo vivo al defecar.

¿Por qué aparece el prolapso rectal?

Por debilitamiento de los soportes del recto y del suelo pélvico. La mayoría de los casos se dan en mujeres a partir de los 60 años, y los factores implicados son los partos vaginales múltiples o instrumentales, la menopausia con la pérdida de colágeno, el estreñimiento crónico con esfuerzo repetido —el factor modificable más importante— y las cirugías pélvicas previas. En hombres y personas jóvenes es mucho menos frecuente y suele haber una causa neurológica o funcional concreta.

¿El prolapso rectal se puede tratar sin cirugía?

Las medidas conservadoras no corrigen un prolapso completo, pero mejoran los síntomas, frenan la progresión y son imprescindibles antes y después de cualquier operación. Incluyen tratar el estreñimiento de forma seria, corregir la postura y la mecánica defecatoria elevando los pies con un taburete y sin forzar, rehabilitación del suelo pélvico con biofeedback —muy útil en el prolapso interno y en la incontinencia asociada— y cuidado de la piel perianal irritada por el moco.

¿Se cura la incontinencia después de operar el prolapso rectal?

Mejora en un porcentaje alto de los casos tras corregir el prolapso, aunque la recuperación puede tardar meses porque el esfínter necesita tiempo para recuperar tono después de haber estado distendido de forma prolongada. El estado previo del esfínter, que se valora con tacto rectal y manometría anorrectal, condiciona ese pronóstico. El estreñimiento, en cambio, no siempre se resuelve solo con la cirugía y hay que seguir trabajándolo después.